新竹後備司令部離營證件遺失證明申請表

一、            姓名：              軍種：           階級：

二、            補發項目：□退伍令 □勳獎章 □經歷

                 □軍職年資證明    □其他

三、            補發原因：□遺失  □污損  □其他

四、            用途：□出國  □考試  □工作  □其他

五、            關係：□本人  □夫妻  □親人  □朋友  □其他

六、            大專集訓折抵□□日，軍訓課程折抵□□日

七、            註記：

申請人：                         （蓋章）

出生年月日：        年        月        日

身份證字號：

地址：

電話：                         行動電話：

中      華      民     國       年        月       日

擬   辦	審   核	批   示
准予補發證明，請核示

※繳驗證件：1.身份證正本、影本1份。2.印章