切    結     書

 

 

  具切結書人（監護人）               茲申請九十四年度輔導都市原住民子女學齡前教育補助，依照「新竹縣政府九十四年度都市原住民子女學齡前教育補助實施計畫」相關規定，具切結人、配偶及共同生活之直系親屬完全符合下列規定：

一、 申請表內資料及所附證明文件係屬真實無偽造情事。

二、 申請補助之子女係現於本縣都市地區就讀幼稚園或托兒所。

切結書人所具結如有不實而違反前項情事者，除追回已撥補助款外，並負法律責任，特立切結書為憑。

 

 

        具結人：                         （簽名蓋章）

 

        國民身分證統一編號：

 

        住址：

 

 

 

 

 

中華民國            年           月           日

 

 

 

 

新竹縣政府辦理九十四年度都市原住民子女學齡前教育補助申請表

申請時間：   年   月   日

幼童資料	姓名			出生年月日		年   月   日
	身分證字號			幼稚園(托兒所)名稱
	戶籍地址
申請人	姓名			與幼童之關係		□父母 □其他(請註明)：
	身分證字號			聯絡電話
	聯絡地址
	注意事項	法定代理人如不能行使則由法定監護人之順序行使之(請依民法第一千零八十六條及第一千零九十四條之規定受理)
檢附證件	１、 申請表 ２、 九十四年度各學期註冊收據正本 ３、     全戶戶籍謄本（申請人申請當日一星期內、須註明平地或山地原住民身分） ４、 切結書 ５、 就讀私立幼稚園或托兒所之登記立案證明文件影本乙份，另公立托兒所及幼稚園請附在學證明正本乙份。
本府複審意見			鄉(鎮市)公所初審意見
	資格符合同意補助				符合規定報縣府審查
	不合規定				不合規定
承辦人：     原住民行政課課長：   民政局局長：			承辦人：   民政課課長：   鄉鎮、市長：